Home Salute Virus e parassiti Pazienti gravi e in condizioni critiche con COVID 19: quale trattamento?

Pazienti gravi e in condizioni critiche con COVID 19: quale trattamento?

Segnalazioni nitide suggeriscono che COVID-19 è associata a una malattia grave che richiede terapia intensiva in circa il 5% delle infezioni comprovate. Dato quanto sta diventando comune in questa malattia, come nei precedenti focolai di infezione respiratoria acuta grave grave – SARS (sindrome respiratoria acuta grave),  MERS (sindrome respiratoria mediorientale), influenza aviaria A (H7N9) e influenza A (H1N1): l’assistenza critica sarà una componente integrale della risposta globale a questa infezione emergente.

Il rapido aumento del numero di casi di COVID-19 a Wuhan, in Cina, alla fine del 2019 ha evidenziato la rapidità con cui i sistemi sanitari possono essere sfidati a fornire cure adeguate. Le proporzioni di mortalità per caso erano 7 volte più elevate per i pazienti nella provincia di Hubei rispetto a quelli al di fuori della regione, 2,9% vs 0,4%, sottolineando l’importanza della capacità del sistema sanitario nella cura dei pazienti che sono gravemente malati di COVID-19.

Questo articolo discute questioni relative alle regioni in cui le Unità di Terapia Intensiva hanno la capacità di fornire ventilazione meccanica, riconoscendo che questa capacità non esiste in molte regioni e che la capacità potrebbe essere superata in molti luoghi. Questa capacità differenziale di gestire la malattia avrà probabilmente un’influenza sostanziale sugli esiti dei pazienti.

Differenziazione da altre malattie

Data la presenza di un certo numero di virus respiratori circolanti, differenziare COVID-19 da altri agenti patogeni, in particolare l’influenza, è importante e principalmente fatto utilizzando campioni di tratto respiratorio superiore (nasofaringeo) o inferiore (espettorato indotto, aspirati endotracheali, lavaggio broncoalveolare) per transcriptasi inversa – reazione a catena della polimerasi e colture batteriche. Vi sono cambiamenti radiografici suggestivi, ma non specifici nei pazienti COVID 19, come le opacità del vetro smerigliato sulla tomografia computerizzata. L’accesso rapido ai risultati dei test diagnostici è una priorità della salute pubblica e clinica che consente un’efficace valutazione del paziente e l’implementazione delle pratiche di controllo delle infezioni.

Gestione clinica e risultati

La gestione della COVID-19 grave non è diversa dalla gestione della maggior parte della polmonite virale che causa insufficienza respiratoria. La principale caratteristica dei pazienti con malattia grave è lo sviluppo di ARDS: una sindrome caratterizzata da insorgenza acuta di insufficienza respiratoria ipossiemica con infiltrati bilaterali. Devono essere seguite le linee guida di trattamento basate sull’evidenza per l’ARDS, comprese le strategie di fluidità conservativa per i pazienti senza shock a seguito di rianimazione iniziale, antibiotici empirici precoci per sospetta coinfezione batterica fino a quando non viene fatta una diagnosi specifica, ventilazione polmonare protettiva, posizionamento incline e considerazione di ossigenazione extracorporea di membrana per ipossiemia refrattaria.

Vedi anche: Gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina possono aumentare il rischio di COVID 19 grave

In ambienti con accesso limitato alla ventilazione invasiva o prima che i pazienti sviluppassero grave insufficienza respiratoria ipossiemica, potrebbe esserci un ruolo per l’ossigeno nasale ad alto flusso o la ventilazione non invasiva. Tuttavia, l’elevato flusso di gas di queste 2 tecniche è meno contenuto rispetto al circuiti chiusi tipici dei ventilatori invasivi, che presentano il rischio di dispersione del virus aerosol nell’ambiente sanitario, come nel caso di una maschera facciale scarsamente adatta. Determinare l’entità di questo rischio e le strategie di mitigazione è un gap di conoscenza cruciale.

Lo shock settico e la disfunzione specifica dell’organo come un danno renale acuto sembrano verificarsi in una percentuale significativa di pazienti con malattia critica correlata a COVID-19 e sono associati ad un aumento della mortalità, con raccomandazioni di gestione che seguono linee guida basate sull’evidenza disponibili.

Sebbene nessuna terapia antivirale o immunomodulatoria per COVID-19 si sia ancora dimostrata efficace, la maggior parte dei pazienti gravemente malati descritti fino ad oggi ha ricevuto numerose terapie potenzialmente mirate – più comunemente inibitori della neuraminidasi e corticosteroidi – e una minoranza di pazienti è stata arruolata in studi clinici.

Mentre la mortalità tra tutti i pazienti infetti può essere compresa tra lo 0,5% e il 4%tra i pazienti che richiedono il ricovero in Ospedale, la mortalità può essere approssimativamente dal 5% al ​​15% e, per coloro che si ammalano in modo critico, esiste attualmente un ampio intervallo di mortalità, dal 22% al 62% nelle prime serie di casi nella provincia di Hubei. La causa esatta della morte non è chiara a questo punto, con ipossia progressiva e disfunzione multiorgano come cause presunte. Le proporzioni di mortalità, sia tra tutti i pazienti COVID-19 e sia tra i pazienti gravemente malati, diventeranno probabilmente più precise e generalizzabili con una maggiore sorveglianza per chiarire meglio il numero di individui infetti e poiché un numero maggiore di infezioni si verificano in tutto il mondo.

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Proteggere i pazienti e gli operatori sanitari

Ridurre il rischio di amplificazione del focolaio nosocomiale attraverso la trasmissione di virus ad altri pazienti e operatori sanitari è di fondamentale importanza. Mantenere una distanza adeguata di almeno 2 m tra i pazienti con sospetto o confermato di avere COVID-19, la considerazione dell’uso di maschere mediche per i pazienti sintomatici e, idealmente, l’ammissione di pazienti con sospetta malattia in stanze private sono considerazioni importanti. Garantire che il personale ospedaliero sia ben addestrato nelle precauzioni standard, di contatto e di prevenzione delle infezioni e delle goccioline di infezione, compreso l’uso di dispositivi di protezione individuale, è un imperativo. I medici coinvolti in procedure che generano aerosol come intubazione endotracheale e test diagnostici mediante broncoscopia dovrebbero inoltre utilizzare precauzioni aerotrasportate, inclusi respiratori N95 o maschere facciali equivalenti e maschere facciali o occhiali protettivi per la protezione degli occhi.

Grandi lacune di conoscenza
COVID-19 è una nuova malattia con un decorso clinico non completamente descritto, in particolare per i bambini e le popolazioni vulnerabili. I fattori di rischio per le forme gravi della malattia rimangono incerti (sebbene l’età avanzata e la comorbidità siano emerse come probabili fattori importanti), la sicurezza delle strategie di terapia di supporto come l’ossigeno mediante cannula nasale ad alto flusso e la ventilazione non invasiva non sono chiare e il rischio di mortalità, anche tra pazienti in condizioni critiche, non è sicuro. Non esistono strategie di trattamento specifiche efficaci e comprovate e il rapporto rischio-beneficio per i trattamenti di uso comune come i corticosteroidi non è chiaro. È essenziale imparare il più possibile attraverso studi osservazionali e studi clinici su una vasta gamma di popolazioni di pazienti e contesti di cura. Questi dovrebbero includere chiare misurazioni della gravità della malattia critica in modo che i risultati possano essere adeguati al rischio e utilizzare misure di risultato sufficientemente comuni per combinare i dati e confrontare validamente le osservazioni tra le regioni. Idealmente, gli studi clinici dovrebbero essere strutturati per promuovere il massimo apprendimento da tutto il mondo, ad esempio mediante l’uso di protocolli master o progetti di piattaforme adattive.
Conclusioni
In un periodo molto breve, i sistemi sanitari e la società sono stati gravemente messi alla prova da un altro virus emergente. Prevenire la trasmissione e rallentare il tasso di nuove infezioni sono gli obiettivi primari; tuttavia, la preoccupazione per SARS-CoV-2 che causa malattie critiche e e morte è al centro dell’ansia pubblica. La comunità di terapia intensiva ha un’enorme esperienza nel trattamento di gravi infezioni respiratorie acute ogni anno, spesso per cause incerte. La base per l’assistenza ai pazienti gravemente malati con COVID-19 deve essere fondata su questa base di prove e, parallelamente, garantire che l’apprendimento da ciascun paziente sia massimizzato per aiutare coloro che seguiranno.

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