Gli ematomi subdurali acuti traumatici richiedono spesso l’evacuazione chirurgica mediante craniotomia (lembo osseo non sostituito). La craniectomia può prevenire l’ipertensione endocranica, ma non è chiaro se sia associata a risultati migliori.
La craniectomia decompressiva è una procedura chirurgica in cui viene rimossa un’ampia sezione del cranio e la dura madre sottostante viene ampiamente aperta. È stato dimostrato che la procedura riduce la mortalità se utilizzata come trattamento di ultimo livello per l’ipertensione intracranica post-traumatica, ma è associata a un rischio più elevato di esiti sfavorevoli se utilizzata come trattamento di secondo livello. Tuttavia, l’indicazione più comune per una craniectomia decompressiva è un ematoma subdurale traumatico.
Poiché gli ematomi subdurali acuti sono spesso associati a lesioni cerebrali parenchimali sottostanti, il gonfiore cerebrale può essere riscontrato durante l’intervento o dopo l’intervento. Pertanto, una craniectomia decompressiva primaria viene spesso eseguita al momento dell’evacuazione di un ematoma subdurale acuto, sia a causa del gonfiore cerebrale che non consente la sostituzione del lembo osseo senza compressione del cervello o preventivamente in previsione del gonfiore nel successivo giorni in base al giudizio del medico. Nella prima situazione, il lembo osseo deve essere omesso. Tuttavia, ci sono prove limitate rispetto al valore aggiunto dell’esecuzione preventiva di una craniectomia decompressiva in questo contesto. L’efficacia di una craniectomia decompressiva primaria (lembo osseo escluso) rispetto a una craniotomia (lembo osseo sostituito) per l’evacuazione degli ematomi subdurali acuti non è stata adeguatamente studiata. È importante affrontare questa scelta in uno studio, in particolare perché la craniectomia richiede un successivo intervento di ricostruzione del cranio (chiamato cranioplastica) che presenta dei rischi. Abbiamo condotto uno studio multicentrico, randomizzato e controllato per confrontare i risultati della craniotomia e della craniectomia decompressiva in pazienti adulti con ematoma subdurale acuto traumatico.
Lo studio RESCUE-ASDH (Randomized Evaluation of Surgery with Cranieectomy for Patients Undergoing Evacuation of Acute Subdural Hematoma) è stato uno studio internazionale, multicentrico, pragmatico, randomizzato, avviato dallo sperimentatore, che ha coinvolto pazienti adulti con trauma cranico sottoposti a evacuazione di un ematoma subdurale acuto . L’approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato etico della ricerca North West-Haydock nel Regno Unito e dai comitati etici nei paesi partecipanti. Il protocollo processuale (disponibile con il testo completo di questo articolo su NEJM.org) è stato progettato da un team di neurochirurghi, intensivisti e metodologi di diversi ospedali e università in tutto il mondo.
Una fase pilota interna, che ha arruolato 92 pazienti in 19 siti di sperimentazione, ha confermato la fattibilità della sperimentazione complessiva. Questi 92 pazienti sono stati inclusi nell’analisi finale dell’attuale studio. La Cambridge Clinical Trials Unit ha fornito input metodologici alla progettazione del protocollo.
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I pazienti arruolati sono stati sottoposti a evacuazione dell’ematoma subdurale acuto in sala operatoria mentre erano in anestesia generale.
L’outcome primario era la valutazione sulla Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE) a 12 mesi dopo l’infortunio. Il GOSE è una scala di risultati ordinali che valuta l’indipendenza funzionale, il lavoro, le attività sociali e ricreative e le relazioni personali.
RISULTATI
Un totale di 228 pazienti è stato assegnato al gruppo craniotomia e 222 al gruppo craniectomia decompressiva. I risultati erano simili a 6 mesi. A 12 mesi, la morte si era verificata nel 30,2% dei pazienti nel gruppo craniotomia e nel 32,2% di quelli nel gruppo craniectomia; uno stato vegetativo si è verificato rispettivamente nel 2,3% e nel 2,8% e un recupero buono inferiore o superiore nel 25,6% e nel 19,9%. I punteggi EQ-5D-5L erano simili nei due gruppi a 12 mesi. Ulteriori interventi chirurgici cranici entro 2 settimane dalla randomizzazione sono stati eseguiti nel 14,6% del gruppo craniotomia e nel 6,9% del gruppo craniectomia. Complicanze della ferita si sono verificate nel 3,9% del gruppo craniotomia e nel 12,2% del gruppo craniectomia.
CONCLUSIONI
Tra i pazienti con ematoma subdurale acuto traumatico sottoposti a craniotomia o craniectomia decompressiva, gli esiti di disabilità e qualità della vita erano simili con i due approcci. Ulteriori interventi chirurgici sono stati eseguiti in una percentuale maggiore del gruppo craniotomia, ma si sono verificate più complicanze della ferita nel gruppo craniectomia.